得分：0分 1分 2分 3分 4分 5分
1、您对获得勃起和维持勃起的自信程度如何?
很低 低 中等 高 很高
2、您受到性刺激而有阴茎勃起时，有多少次能够插入?
无性活动
　  几乎没有或完全没有
　  少数几次(远少于一半时候)
　  有时(约一半时候)
　  大多数时候(远多于一半时候)
　  几乎总是或总是

　  3、您在性交时，阴茎插入后，有多少次能够维持勃起状态?
　  没有尝试性交
　  几乎没有或完全没有
　  少数几次(远少于一半时候)
　  有时(约一半时候)
　  大多数时候(远多于一半时候)
　  几乎总是或总是

　  4、您性交时，维持阴茎勃起直至性交完成，有多大困难?
　  没有尝试性交
　  困难极大
　  困难很大
　  困难
　  有点困难
　  不困难

　  5、您在性交时，有多少次感到满足?
　  没有尝试性交
　  几乎没有或完全没有
　  少数几次(远少于一半时候)
　  有时(约一半时候)
　  大多数时候(远多于一半时候)
　  几乎总是或总是

　  总分
　  若您在性生活时有困难，您就有可能患勃起功能障碍了。请根据您过去的6个月内性生活的情况，选出上面5个问题中适合您的选项，将每项得分相加，就是您的总分。将自测表交给医生，并与医生进行坦率交谈，医生会向您提供合适的治疗方法。

　  若您的总分少于21分，建议您找医生做进上步检查，以确认是否患有勃起功能障碍。
　  勃起功能障碍可能是以下疾病的征兆：心血管病、糖尿病、高血脂症、抑郁症等。请您找医生进一步检查以排队患其他疾病的可能。